Prothèse avec lambeau grand dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau grand dorsal avec prothèse (Latissimus Dorsi Flap) utilise le muscle, la peau et la graisse d’une partie du dos afin de remplacer la peau du sein. La prothèse mammaire est utilisée en complément pour reconstruire le volume mammaire.

Le lambeau grand dorsal en quelques mots

Le muscle grand dorsal est situé dans le dos, juste en dessous de l’épaule et derrière l’aisselle. Il s’agit du muscle qui aide à faire des mouvements de torsion. Dans la procédure de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal, un fuseau ovale de peau, de graisse, de muscle et de vaisseaux sanguins du dos supérieur est utilisé pour reconstruire le sein. Les vaisseaux (artères et veines) restent fixés à leur approvisionnement de sang dans l’aisselle.

Le retrait de ce lambeau n’occasionne pas de gêne réelle dans la vie quotidienne. Toutefois, il  est possible de devoir recourir à des séances de kinésithérapie, lorsqu’il existe une limitation temporaire de la mobilité de l’épaule. Il est cependant déconseillé chez les sportifs (notamment escalade).

Parce que le site donneur pour le lambeau de grand dorsal est plus proche de la poitrine que les sites donneurs de lambeaux de tissu abdominal, et parce que les vaisseaux sanguins du dos sont généralement plus robustes, le lambeau de grand dorsal peut se révéler un excellent choix pour les femmes qui ne peuvent pas recourir au TRAM, DIEP, PAP ou SIEA pour un certain nombre de raisons différentes. La reconstruction mammaire par lambeau grand dorsal donne un résultat naturel, avec un sein assez souple.

La procédure de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal laisse une cicatrice sur le dos, généralement cachée par la partie horizontale du soutien-gorge.

La procédure de reconstruction mammaire par lambeau grand dorsal

La procédure consiste à mettre en place au niveau du thorax un fuseau de peau, graisse et muscle grand dorsal prélevé dans le dos supérieur. Le lambeau est pivoté de la zone dorsale à la zone thoracique, puis glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de la mastectomie et le sillon sous-mammaire.

Une prothèse mammaire vient compléter le lambeau grand dorsal pour apporter le volume du sein à reconstruire.

En fin d’intervention, le site donneur du lambeau est suturé et des drains sont placés afin d’aspirer les éventuels écoulements.

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale et dure environ 2 à 3 heures

L’aspect du sein reconstruit va évoluer au fil du temps. Il faut donc compter environ 2 à 3 mois avant que le chirurgien ne puisse apprécier le résultat. Une fois le sein stabilisé, il pourra procéder à la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) et à la  symétrisation de la poitrine.

Les suites opératoires

Les douleurs au niveau du dos sont d’intensité assez variable d’une patiente à une autre. A titre préventif ou en cas de douleur, des antalgiques sont systématiquement prescrits. Il faut compter une hospitalisation de 5 à 7 jours. Le pansement est refait le deuxième jour, les drains ôtés entre le deuxième et le septième jour.

La convalescence est indispensable durant minimum 4 semaines. Un suivi avec le chirurgien est nécessaire pendant cette période pour prévenir des complications. Les activités sportives seront reprises après 3 mois.

Avantages et inconvénients du lambeau grand dorsal

Le principal avantage de cette technique de reconstruction mammaire est la restauration immédiate du volume et de la forme du sein, permettant ainsi de vêtir normalement avec un décolleté. En outre, elle permet une forme plus naturelle du sein par rapport à la pose d’un implant mammaire seul. Cette procédure s’avère également utile lorsque la peau du thorax n’est pas en quantité suffisante pour accueillir une prothèse ou si elle a été fragilisée par la radiothérapie.

L’inconvénient majeur est les séquelles dorsales souvent douloureuses ou momentanément handicapantes dans le cas où le muscle est intégralement utilisé, combinée à une diminution de la force musculaire, mais dont le déficit se corrige avec le temps et la rééducation. Il est également possible d’avoir une différence de couleur entre le lambeau de peau et celle de la poitrine. L’intervention laisse une cicatrice plus ou moins large dans le dos. Lorsqu’une prothèse est utilisée, il peut y a voir des risques de complications liés.

Les imperfections possibles du résultat

Bien qu’une symétrisation de la poitrine puisse améliorer le résultat, une parfaite symétrie des deux seins reste impossible, qu’il s’agisse du volume, de la forme, de la hauteur, ou bien encore de la couleur.

Les cicatrices ne disparaissent généralement jamais complètement. Elles laissent une trace indélébile sur la peau, aux endroits où les incisions ont pratiquées. Si certaines obtiennent un aspect très satisfaisant, il ne faut pas exclure que d’autres peuvent malheureusement moins bien évoluer. Elles font donc l’objet d’une attention particulière voire d’un traitement préventif par LASER.

Les complications potentielles

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une chirurgie sous anesthésie générale. Elle implique donc tous les risques liés à tout acte chirurgical de ce type. Toutefois, ces risques sont minimisés en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent qui saura prendre toutes les mesures préventives.

Les complications éventuelles à la suite de cette intervention sont la survenue :

• d’un épanchement séreux dans les zones traitées pouvant nécessiter une ponction ;
• d’une infection, un risque présent lors de tout geste chirurgical, mais généralement traitée à l’aide d’antibiotiques ;
• d’une nécrose cutanée, souvent aggravée par le tabagisme et la radiothérapie. Il est possible qu’une réintervention soit nécessaire pour supprimer les tissus morts ;
• d’un hématome, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.
• Des risques liés à toute pose d’implant : formation d’une coque, déplacement, rupture, dégonflement ou usure de la prothèse, présence de vagues ou plis sur le sein.

• La technique du lipofilling

  Le lipofilling peut être réalisé sous anesthésie locale ou  générale. L’objectif de la technique d’injection graisseuse consiste à diminuer les dommages cellulaires et à favoriser la survie du tissu adipeux et sa composition. Le lipomodelage n’est pas seulement une technique destinée à transférer de la graisse d’une zone à une autre. Son succès dépend fortement de la technique utilisée pour le prélèvement, la préparation et la greffe de la graisse (lipofilling). En outre, l’esthétique du site donneur doit être considérée, non seulement pour réduire la déformation, mais également pour améliorer globalement la silhouette de la patiente.

  Dans un premier temps, le chirurgien évalue les différentes zones adipeuses du corps afin d’identifier les dépôts de graisse. Le site le plus commun est le ventre ou les poignées d’amour car il est l’une des zones où les dépôts sont les plus importants. Il est également possible que ce soit l’intérieur des cuisses ou la hanche. Il détermine ensuite la quantité exacte de graisse qui sera prélevée.

  Au moment de l’intervention, il prélève la graisse à l’aide d’une fine canule. La technique de prélèvement est un facteur contributif majeur de la réussite du lipofilling. La graisse prélevée est ensuite traitée par centrifugation, lavage et décantation, puis injectée directement dans le sein à reconstruire (ou à améliorer). Il faudra plusieurs interventions, 3 au minimum, pour la reconstruction totale du sein par lipofilling seul.

• L’efficacité du lipofilling

  Bien que plusieurs équipes de chirurgiens aient publié des résultats satisfaisants de reconstruction totale du sein avec des séances répétées de lipofilling, la plupart des interventions actuelles concernent davantage son utilisation dans le cadre de l’amélioration locale des défauts et de l’asymétrie mammaire.

  Toutefois, l’efficacité de la procédure de lipofilling dépend du protocole de chaque chirurgien. En outre, la greffe de graisse autologue a tendance à se résorber d’environ 30% en raison de divers facteurs, comme le moment de la greffe, la quantité de graisse injectée, la vascularisation ou l’irradiation des tissus.

• Les complications

  Des complications, rares, peuvent être observées à la fois sur le site donneur comme sur le site receveur.

  Les complications sur le site receveur :

  • une nécrose de la graisse, une formation de kystes huileux, et un risque de calcification (cytostéatonécrose) peuvent se produire en raison de l’injection de grands volumes dans une seule zone ou dans une zone mal vascularisée, entraînant l’échec partiel de la « prise de greffe » ;
  • possibilité d’infection ;
  • sous-correction ou sur-correction de la déformation ;
  • possibilité d’endommagement des structures sous-jacentes comme les implants mammaires ;
  • injection intravasculaire avec embolie graisseuse.

  Les complications sur le site donneur :

  Les complications sur le site donneur restent minimes et sont liées à la technique de liposuccion. Les complications possibles comprennent les ecchymoses, un gonflement, la formation d’un hématome, altération temporaire de la sensibilité (paresthésie), douleur, infection, phlébite, cicatrices hypertrophiques, irrégularités de contour et des dommages à la structure sous-jacente en raison d’une mauvaise insertion de la canule.

  L’impact sur la récidive du cancer du sein

  De nombreux chirurgiens plastiques peuvent encore être réticents quant à utiliser le lipofilling dans le cadre d’une reconstruction mammaire, en raison des inquiétudes liées à son influence potentielle sur le risque de récidive du cancer. Toutefois, de récentes études ont démontré que le lipofilling dans le cadre d’une reconstruction mammaire n’augmente pas le risque de récidive locorégionale ou systémique. En outre, elles n’ont trouvé aucune preuve que le lipofilling affecte le risque de cancer du sein dans le cadre d’une chirurgie mammaire préventive. Les dernières évaluations ont même contribué à élargir l’utilisation de l’injection de graisse en chirurgie esthétique chez toutes les femmes quel que soit leur âge.